#. A씨(남, 49세)는 눈이 침침하고 흐리게 보여 지인의 소개로 서울 강남소재 안과를 방문했다. 백내장 검사를 받은 당일부터 이틀에 걸쳐 양쪽 눈 모두 백내장수술을 받고 실손보험금을 청구했다. 해당 보험사는 A씨가 제출한 의무기록과 검사 영상을 확인했지만 백내장이라고 기재된 의무기록과 달리 세극등현미경검사 영상에서는 백내장이 확인되지 않았다.
앞으로 보험업계를 중심으로 백내장수술 실손보험금 허위청구 등 위법행위에 대한 감시가 강화된다.
손해보험협회와 생명보험협회는 허위청구 의심 사례가 확인되면 적극 고발조치하고 해당 안과에 대한 손해배상청구 등을 적극 검토한다는 방침이다.
6일 보험협회에 따르면, 백내장수술로 지급된 손보·생보사의 올해 1분기 실손보험금은 역대 최고치인 약 4570억원(잠정)을 기록했다. 또 이 중 과잉 수술이 차지하는 비중은 늘어나는 추세다.
실제 지난 3월간 백내장수술로 지급된 보험금은 약 2053억원에 달하며 전체 실손보험금 대비 차지하는 비중은 약 17%까지 급증했다. 보험협회는 2021년 9.0%에서 2022년 1월 10.9%, 2월 12.5%, 3월 17.4%로 점점 증가하고 있다고 덧붙였다.
백내장수술은 2016년부터 2020년까지 우리나라 국민이 받은 33개 주요 수술 중 건수가 1위다.
백내장수술 실손보험금 일평균 청구금액(손보 10개사)은 2021년 40억9000만원, 2022년 1월 53억8000만원, 2월 67억5000만원, 3월 110억원으로 증가하고 있다.
보헙협회는 백내장수술 관련 지급 보험금이 단기간 급증한 것은 일부 안과에서 증상이 없거나 불필요한 환자에게 단순 시력교정 목적의 다초첨렌즈 수술을 권유하거나, 브로커 조직과 연계한 수술 유도, 거짓청구 권유 등 과잉수술이 확산되고 있기 때문이라고 판단했다.
보험업계는 과잉수술 등으로 인한 불필요한 보험금 누수 방지를 위해 보험금 지급 심사를 엄격히 진행했지만 의료자문 증가 등으로 소비자가 불편을 겪는 등 피해 우려도 제기됐다.
이와 관련해 손보협회와 생명보험협회는 과도한 보험사고 조사 등으로 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 다양한 방안을 마련한다는 방침이다.
우선 각 협회는 보험사기 예방 모범규준과 의료자문 관련 법규 등에서 정하고 있는 소비자 보호업무 절차를 더욱 철저히 준수해 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해 그 권리를 적극 보호한다. 또 과도한 보험금 지급심사 등으로 인해 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 조치를 취할 계획이다.
가령 보험금 지급 관련 다툼의 소지를 미연에 방지하기 위해백내장수술 관련 상담콜센터 서비스를 강화한다.
아울러 백내장수술 보험사기 특별신고포상금제도 연장, 문제 안과 모니터링을 통한 적극적인 고발 조치 실시 등 위법행위에 대해서는 대응을 더욱 강화한다.
이를 위해 과잉진료 방지 등을 위한 소비자 의식개선 홍보 활동 강화 등을 통해 소비자의 피해를 예방할 것이다.
특히 금융감독원과 공동으로 6월까지 대응을 지속해 효과를 분석하고 유효성이 입증되면 재연장도 적극 고려한다는 방침이다.
보험협회 관계자는 "강남일대 문제 안과 등에 대한 집중 모니터링을 강화를 통해 위법행위 의심 사례가 발견·확인될 시 수사당국에 적극 고발 조치하고 문제 안과에 대한 손해배상청구소송 등도 적극 검토하겠다"고 강조했다.
